Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o ustalenie odszkodowanie za nieruchomość przyjętą pod drogi gminne

Miejscowość: Data:
Wnioskodawca
Dane osobowe
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt
Telefon:
Email:
Adresat
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
TYTUŁ

WNIOSEK O USTALENIE ODSZKODOWANIA ZA NIERUCHOMOŚĆ PRZYJĘTĄ POD DROGI GMINNE

TREŚĆ

W związku z wydaną decyzją podziałową nr z dnia na mocy której działka /i/ nr położona /e/ we wsi stała/y/ się własnością Gminy Ozimek.
Zgodnie z artykułem 98 ustawy z 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami ( j.t. Dz.U. z 2017 poz. 121 ) proszę o dokonanie odszkodowania za jej przejęcie.