Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wydanie zaświadczenia o wysokości zaległości podatkowych podatnika

 

DO BURMISTRZA OZIMKA

(miejscowość i data)



Do Burmistrza Ozimka


Wniosek o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu/ stwierdzającego stan zaległści/ o wysokości zaległści podatkowych podatnika/ o wysokości zobowiązań podatkowych spadkobiercy/ o wysokości zaległści zbywającego

 

Dane dotyczące: wnioskodawcy

DANE IDENTYFIKACYJNE

Osoby fizyczne i prawne, prowadzące działalność gospodarczą, podają NIP. Osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej podają PESEL.

 

NIP

PESEL

REGON

Nazwisko i imię lub pełna nazwa podatnika

Data urodzenia

ADRES ZAMIESZKANIA /SIEDZIBY

 

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

 

Nr domu

Nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Nr telefonu/e-mail

 

Dane dotyczące:

DANE IDENTYFIKACYJNE

Osoby fizyczne i prawne, prowadzące działalność gospodarczą, podają NIP. Osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej podają PESEL.

NIP

PESEL

REGON

Nazwisko i imię lub pełna nazwa podatnika

Data urodzenia

ADRES ZAMIESZKANIA /SIEDZIBY

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Nr telefonu/e-mail

 

Proszę o wydanie zaświadczenia: (właściwe zaznaczyć)

Proszę o udzielenie informacji: (właściwe zaznaczyć - jeśli informacja jest żądana)

1. czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest:

2. dotyczących:

 

Powyższe zaświadczenie niezbędne jest do przedłżenia  

Proszę o wydanie egzemplarzy zaświadczenia (każdy egzemplarz jest płatny osobno)

 

Zaświadczenie odbiorę: (właściwe zaznaczyć)

 

W załączeniu:

  1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia w kwocie 21,00 zł