Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie zgonu

 

 

 Ozimek, dnia 
 
 

Urząd Stanu Cywilnego w Ozimku

 

ZGŁOSZENIE (REJESTRACJA) ZGONU


Dane dotyczące osoby zgłaszającej zgon :

  1. Imię i nazwisko
  2. Miejsce zamieszkania 
  3. PESEL
  4. Seria i numer dokumentu tożsamości
  5. Telefon kontaktowy

 

Zwracam się z wnioskiem o zarejestrowanie aktu zgonu :

  1. Data i godzina zgonu 
  2. Miejsce zgonu
  3. PESEL
  4. Imiona
  5. Nazwisko i nazwisko rodowe
  6. Data urodzenia i miejsce urodzenia
  7. Stan cywilny
  8. Obywatelstwo
  9. Wyksztalcenie
  10. Imiona, nazwisko i nazwisko rodowe ojca
  11. Imiona, nazwisko i nazwisko rodowe matki
  12. PESEL, imiona, nazwisko i nazwisko rodowe małżonka
 

 

Równocześnie zwracam się z prośbą o wydanie 1 bezpłatnego odpisu skróconego aktu

zgonu, oraz odpłatnych odpisów skróconych aktu zgonu.