Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek o dopisanie do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum ogólnokrajowym

 

 

 

Ozimek, dn. 

 

 

WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU W REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWYM * 

 

 

(nazwisko i imiona)

  Burmistrz Ozimka 

 

 

Na podstawie art. 28 § 1 oraz § 4  ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. - Kodeks Wyborczy(tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 754) w związku z art. 9 §7  ustawy o referendum ogólnokrajowym (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 318) wnoszę o dopisanie mnie do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum ogólnokrajowym w wybranym przeze mnie obwodzie głosowania na obszarze gminy Ozimek  :

 

Obwód głosowania  nr 

z siedzibą w 
zgodnie z moim adresem czasowego pobytu:

miejscowość 

ulica:

nr domu  nr mieszkania  

DANE  WYBORCY:

Nazwisko        Imię ( imiona )                       

Imię ojca        Data urodzenia

                     

(Nr ewidencyjny PESEL)

 

 

Adres aktualnego zameldowania bądź ostatniego zameldowania na pobyt stały:

 

Gmina   kod pocztowy 

Dokładny adres: Miejscowość 

Ulica  nr domu  nr mieszkania

Nr dokumentu tożsamości

 

 

 

*                     Osoba uprawniona do udziału w referendum może głosować w wybranym przez siebie lokalu obwodowej komisji do spraw referendum na obszarze gminy, w której stale zamieszkuje (innym niż właściwy dla jej miejsca stałego zamieszkania)  lub w której będzie przebywać w dniu referendum, jeżeli złoży pisemny wniosek o dopisanie do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum. Wniosek może dotyczyć każdego lokalu obwodowej komisji do spraw referendum, w tym lokalu przystosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych.

 

*                     W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego lub wymeldowanego na podstawie decyzji administracyjnej, należy podać miejsce ostatniego zameldowania na pobyt stały.