Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o dopisanie do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum ogólnokrajowym

Ozimek, dn.

WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU W REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWYM *

(nazwisko i imiona)

Burmistrz Ozimka

Na podstawie art. 28 § 1 oraz § 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. - Kodeks Wyborczy(tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 754) w związku z art. 9 §7 ustawy o referendum ogólnokrajowym (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 318) wnoszę o dopisanie mnie do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum ogólnokrajowym w wybranym przeze mnie obwodzie głosowania na obszarze gminy Ozimek :

Obwód głosowania nr z siedzibą w zgodnie z moim adresem czasowego pobytu:

Miejscowość Ulica:

Nr domu nr Mieszkania

DANE WYBORCY:

Nazwisko Imię ( imiona )

Imię ojca Data urodzenia

(Nr ewidencyjny PESEL)

Adres aktualnego zameldowania bądź ostatniego zameldowania na pobyt stały:

Gmina kod pocztowy

Dokładny adres:

Miejscowość Ulica

Nr domu Nr mieszkania

Nr dokumentu tożsamości

* Osoba uprawniona do udziału w referendum może głosować w wybranym przez siebie lokalu obwodowej komisji do spraw referendum na obszarze gminy, w której stale zamieszkuje (innym niż właściwy dla jej miejsca stałego zamieszkania) lub w której będzie przebywać w dniu referendum, jeżeli złoży pisemny wniosek o dopisanie do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum. Wniosek może dotyczyć każdego lokalu obwodowej komisji do spraw referendum, w tym lokalu przystosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych.

* W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego lub wymeldowanego na podstawie decyzji administracyjnej, należy podać miejsce ostatniego zameldowania na pobyt stały.