Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wydanie zaświadczenie z rejestru mieszkańców

 

Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych
z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL

 

1. Dane organu, do którego kierowany jest wniosek

 Nazwa organu  
 

Typ wniosku

Wniosek o udostępnienie danych

 

2. Dane wnioskodawcy

Nazwisko
Imię (imiona)   
Nazwa  
Telefon   
Fax   
E-mail   
  Adres korespondencyjny 
Ulica  
Nr domu   
Nr lokalu   
Kod pocztowy   
Miejscowość   
Kraj   
  Adres elektroniczny
Adres skrytki ePUAP  

 

3. Dane pełnomocnika wnioskodawcy

Nazwisko  
Imię (imiona)    
Nazwa  
Telefon   
Fax   
E-mail   
   Adres korespondencyjny
Ulica  
Nr domu   
Nr lokalu   
Kod pocztowy   
Miejscowość   
Kraj 
  Adres elektroniczny
Adres skrytki ePUAP

 

4. Dane osoby, której wniosek dotyczy

  

Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze

 Nazwisko
 Poprzednie nazwisko  
 Nazwisko rodowe  
 Imię (imiona)  
Nr PESEL   
Data urodzenia   
Miejsce urodzenia   
Imię ojca   
Imię matki   
Seria i nr dowodu   
Inne dane   
   Ostatnie znane miejsce zameldowania
Ulica  
Nr domu  
Nr lokalu  
Kod pocztowy  
Miejscowość  

 

5. Zakres żądanych danych o osobie wskazanej w pkt 4

Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL, rejestrze mieszkańców określony został w art. 8 ustawy z dnia 24 września 2010 r.
o ewidencji ludności

6. Uzasadnienie potrzeby uzyskania danych

Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego lub interesu prawnego. W przypadku powołania się na interes prawny wnioskodawca jest zobowiązany wskazać podstawę prawną, z której wywodzi uprawnienie do żądania udostępnienia danych innej osoby i załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: dochodzenie wierzytelności, zobowiązanie sądu do wskazania danych osoby poszukiwanej, trwające postępowanie sądowe

7. Załączniki

Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1 ww. ustawy

 

Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika

 

Dotyczy w szczególności gdy potrzeba uzyskania danych wynika z interesu prawnego

 

8. Oświadczenie, podpisy

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt 6 wniosku

Data wypełnienia wniosku