Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie zamiaru usunięcia drzewa

 

Miejscowość:   Data:
    
Wnioskodawca
 
Dane osobowe  
Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania  
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon:
   

 

 
 Adresat:  
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 

TYTUŁ
ZGŁOSZENIE
zamiaru usunięcia drzewa/drzew z nieruchomości stanowiącej własność osoby fizycznej
TREŚĆ

Zgłaszam zamiar usunięcia - na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej – drzewa/drzew w ilości sztuk,
rosnących na nieruchomości o nr ewidencyjnym przy ulicy w (podać miejscowość)


Działka stanowi własność

Działka stanowi współwłasność
(podać jeżeli dotyczy)
DODATKOWE INFORMACJE

Pouczenie:


1.    Organ dokona oględzin drzew / drzew w terenie w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia.

2.    W terminie 14 dni od dnia oględzin organ może wnieść w drodze decyzji administracyjnej sprzeciw. Usunięcie drzewa / drzew może nastąpić, jeżeli organ nie wniósł sprzeciwu w tym terminie.        

3.    W przypadku usunięcia drzewa / drzew bez dokonania zgłoszenia lub przed upływem terminu na wniesienie sprzeciwu, a także pomimo wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia, organ wymierza administracyjną karę pieniężną (podstawa prawna: art. 88 ust. 1 pkt 5 i pkt 6 ustawy o ochronie przyrody).

4.    Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin przeprowadzonych przez organ w związku ze złożonym zgłoszeniem zamiaru usunięcia drzewa lub drzew zostanie złożony wniosek o wydanie pozwolenia na budowę na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, a budowa będzie miała związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło/rosły usunięte drzewo/drzewa, organ nałoży na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa lub drzew (podstawa prawna: art. 83f ust. 17 wprowadzony ustawy o ochronie przyrody).

5.    W przypadku nieusunięcia drzewa / drzew przed upływem 6 miesięcy od przeprowadzonych oględzin w terenie, usunięcie drzewa/drzew może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia (podstawa prawna: art. 83f ust. 13 ustawy o ochronie przyrody) .

6.    W przypadku wyznaczenia przedstawiciela należy przedłożyć upoważnienie. Upoważniony przedstawiciel winien w dniu dokonania oględzin przedłożyć pełnomocnictwo, z załączonym dowodem wpłaty opłaty skarbowej w kwocie 17zł zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej.   Pełnomocnictwa udzielone małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu są zwolnione z opłaty skarbowej.

7.    Zgłoszeniu  zamiaru usunięcia drzew nie podlegają drzewa, których obwody pni na wysokości 5 cm nie przekraczają:
a)    80cm – w przypadku topoli, wierzby, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego,
b)    65cm – w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
c)    50 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew
d)    drzew lub krzewów usuwanych w celu przywrócenia gruntów nieużytkowanych do użytkowania rolniczego
ZAŁĄCZNIKI

1. Rysunek lub mapka określająca usytuowanie drzewa / drzew  na nieruchomości. Lokalizacja powinna być udokumentowana w sposób pozwalający na jednoznacznie zlokalizowanie drzewa / drzew w terenie.

  
 2. Zgoda właściciela(i) nieruchomości na planowane usunięcia drzewa / drzew (oryginał) w przypadku, gdy posiadacz działki nie jest jedynym właścicielem terenu  
PODSTAWA PRAWNA
art. 83a ust. 1, art. 83 f ust. 1 pkt 3a, ust. 4, 5, 7, 8, 11, 13, 17   ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r.
o ochronie przyrody –  Dz. U. z 2018 r. poz 142 z późn.  zm
INFORMACJE DODATKOWE
Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Przepisy stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej, co jest zgodne z art. 233 § 1 i § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 kodeks karny.