Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udostępnienie rejestru wyborców

GMINA OZIMEK

siedziba: Urząd Gminy i Miasta w Ozimku

46-040 Ozimek

ul. ks. Jana Dzierżona 4 B

www.ozimek.pl

e-mail: sekretariat@ugim.ozimek.pl

tel. (+48)77/46-22-800 fax.(+48)77/46-22-811

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE REJESTRU WYBORCÓW

Nazwisko i imiona wnioskodawcy:

Adres wnioskodawcy:

Miejscowość:

Ulica, nr domu (nr lokalu):

Miejscowość:

dnia

Burmistrz Ozimka

Na podstawie art. 18 § 12 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (t.j. Dz. U. z 2018 r. , poz. 754 z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, czy w rejestrze wyborców figuruje Pani/Pan:

1) nazwisko i imię (imiona):

2) adres zamieszkania:

gmina (miasto, dzielnica):

miejscowość:

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:


Wyjaśnienie:

Każdy może wnieść do burmistrza reklamację na nieprawidłowości w rejestrze wyborców, w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w rejestrze, wpisania do rejestru osoby, która nie ma prawa wybierania, wpisania niewłaściwych danych o osobach wpisanych do rejestru, ujęciu w rejestrze osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy Ozimek. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 22 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy).