Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o skreślenie z rejestru wyborców

GMINA OZIMEK

siedziba: Urząd Gminy i Miasta w Ozimku

46 – 040 Ozimek

ul. ks. Jana Dzierżona 4 B

www.ozimek.pl

e – mail: sekretariat@ugim.ozimek.pl

tel. (+48)77/46-22-800 fax.(+48)77/46-22-811

WNIOSEK O SKREŚLENIE Z REJESTRU WYBORCÓW

Nazwisko i imiona:

Burmistrz Ozimka

1. Na podstawie art. 18 § 10 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 754 z późn. zm.) wnoszę o skreślenie mnie z rejestru wyborców:

a) miejscowość:

b) ulica:

c) nr domu:

d) nr mieszkania:

2. Nazwisko:

3. Imię (imiona):

4. Imię ojca:

5. Data urodzenia:

6. Obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej:

7. Nr paszportu lub nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość:

8. Adres zameldowania na pobyt stały:

(Podaje się tylko w przypadku, gdy wyborca stale zamieszkuje pod innym adresem niż adres zameldowania na pobyt stały)

gmina (miasto, dzielnica):

miejscowość:

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:

Do wniosku załączam kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
Nazwa i nr dokumentu: