Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja zawierająca informacje niezbędne do wpisania do rejestru wyborców

Ozimek, dn.

GMINA OZIMEK

siedziba: Urząd Gminy i Miasta w Ozimku

46–040 Ozimek

ul. ks. Jana Dzierżona 4 B

www.ozimek.pl

e–mail: sekretariat@ugim.ozimek.pl

tel. (+48)77/46-22-800 fax.(+48)77/46-22-811

PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WPISANIA DO REJESTRU WYBORCÓW


Imię (imiona):

Nazwisko:

Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. – Kodeks wyborczy (t.j. Dz.U. z 2018r. poz. 754, z późn. zm.) oświadczam, że:

a) posiadam obywatelstwo:

b) stale zamieszkuję w:

gmina (miasto, dzielnica):

miejscowość:

ulica:

nr domu:

nr mieszkania:


Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.