Wniosek
o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

Na podstawie art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko /tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1405 ze zm/ zwracam się o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla planowanego przedsięwzięcia pn.

zlokalizowanego w miejscowości obręb

nr ewidencyjny działki

Powyższe przedsięwzięcie kwalifikuję jako § ust. pkt. rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko /tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 71/, dla którego sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko

Załączniki do wniosku

1

Karta informacyjna przedsięwzięcia*) środowisko (w formie pisemnej oraz na informatycznym nośniku danych z jego zapisem w formie elektronicznej w liczbie odpowiednio po 4 egzemplarze) spełniająca wymagania określone w art. 62a ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko w przypadku:

- przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko lub

- gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69

2

Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko (w formie pisemnej oraz na informatycznym nośniku danych z jego zapisem w formie elektronicznej w liczbie odpowiednio po 4 egzemplarze), spełniający wymagania określone w art. 66 i 74a ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko

3

Poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej przewidywany obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem ust. 1a i 1b^*); (4x)

4

Mapa w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, wraz z zapisem mapy w formie elektronicznej (4x)

5

Mapa sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie - w przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4–5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt 3

6

Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony, albo informację o jego braku - dla przedsięwzięć, dla których organem prowadzącym postępowanie jest regionalny dyrektor ochrony środowiska; nie dotyczy to wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla drogi publicznej, dla linii kolejowej, dla przedsięwzięć Euro 2012, dla przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie i rozpoznawanie złóż kopalin, dla inwestycji w zakresie terminalu, dla inwestycji związanych z regionalnymi sieciami szerokopasmowymi, dla inwestycji realizowanych na podstawie ustawy z dnia 8 lipca 2010 r. o szczególnych zasadach przygotowania do realizacji inwestycji w zakresie budowli przeciwpowodziowych, dla inwestycji towarzyszącej, o której mowa w ustawie z dnia 29 czerwca 2011 r. o przygotowaniu i realizacji inwestycji w zakresie obiektów energetyki jądrowej oraz inwestycji towarzyszących, dla strategicznej inwestycji w zakresie sieci przesyłowej realizowanej na podstawie ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o przygotowaniu i realizacji strategicznych inwestycji w zakresie sieci przesyłowych, dla inwestycji w zakresie infrastruktury dostępowej realizowanych na podstawie ustawy z dnia 24 lutego 2017 r. o inwestycjach w zakresie budowy drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoką Gdańską oraz dla inwestycji w zakresie budowy Centralnego Portu Komunikacyjnego realizowanej na podstawie ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o Centralnym Porcie Komunikacyjnym;

7

Wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem ust. 1a–1c*);

8

Wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem ust. 1a–1c*);

9

Wykaz działek przewidzianych do prowadzenia prac przygotowawczych polegających na wycince drzew i krzewów, o ile prace takie przewidziane są do realizacji - w przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 10 (tj.: decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowe)

10

Analizę kosztów i korzyści, o której mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2018 r. poz. 755 z późn. zm.)

Przedsiębiorstwa energetyczne zajmujące się wytwarzaniem energii elektrycznej lub ciepła, przesyłaniem i dystrybucją ciepła oraz inni przedsiębiorcy, planujący budowę, przebudowę lub znaczną modernizację po dniu 5 czerwca 2014 r. jednostki wytwórczej o mocy nominalnej cieplnej powyżej 20 MW, sieci ciepłowniczej lub sieci chłodniczej, sporządzają analizę kosztów i korzyści budowy, przebudowy lub znacznej modernizacji tej jednostki lub sieci ciepłowniczej, lub sieci chłodniczej, mającą na celu określenie najbardziej efektywnych pod względem zasobów oraz opłacalnych rozwiązań umożliwiających spełnienie wymogów w zakresie ogrzewania i chłodzenia, zwaną dalej „analizą kosztów i korzyści”.

Analizę kosztów i korzyści sporządza się z uwzględnieniem:

1) zainstalowanej mocy elektrycznej lub zainstalowanej mocy cieplnej;

2) rodzaju paliwa zużywanego do wytwarzania energii elektrycznej lub ciepła;

3) planowanej liczby godzin pracy jednostki wytwórczej lub sieci ciepłowniczej, lub sieci chłodniczej w ciągu roku;

4) lokalizacji jednostki wytwórczej lub sieci ciepłowniczej, lub chłodniczej;

5) zapotrzebowania na energię elektryczną lub ciepło, lub chłód.

Analiza kosztów i korzyści opiera się na opisie planowanej budowy, przebudowy lub znacznej modernizacji jednostki wytwórczej, sieci ciepłowniczej lub sieci chłodniczej oraz zawiera analizę ekonomiczną obejmującą analizę finansową, która odzwierciedla rzeczywiste przepływy pieniężne z nakładów inwestycyjnych poniesionych na budowę, przebudowę lub znaczną modernizację jednostki wytwórczej, sieci ciepłowniczej lub sieci chłodniczej oraz planowane koszty i przychody z ich eksploatacji.

Analizę kosztów i korzyści sporządza się na okres cyklu życia planowanej jednostki wytwórczej, sieci ciepłowniczej lub sieci chłodniczej.

Pełnomocnictwo w oryginale lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa

Dowód opłaty skarbowowej

(zwolnione od opłaty skarbowej są jednostki budżetowe, jednostki samorządu terytorialnego, organizacje pożytku publicznego)

Inne