Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Przyjęcie i rozpatrzenie wniosku do sporządzanego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego w terminie wyznaczonym w ogłoszeniu o podjęciu uchwały o przystąpieniu do sporządzenia planu

Miejscowość: Data:

Dane osobowe
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt
Telefon:
Email:

Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE / ZMIANĘ/ MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

Na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ( t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 1073 z późn. zm.) wnoszę o miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

Dotyczy ( oznaczenia nieruchomości, tj. nr geodezyjny, nr arkusza, obręb ):

Obecne przeznaczenie terenu w planie miejscowym ( w przypadku wniosku o zmianę planu ):

Wnioskowane przeznaczenie :

Uzasadnienie wniosku :


  • Do wniosku należy dołączyć kopię mapy, na której oznaczono teren objęty wnioskiem
  • Jednocześnie oświadczam, że ( właściwe podkreślić)

imię nazwisko, adres współwłaściciela działki