Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wydanie zaświadczenia z dokumentacji związanej z dowodem osobistym

 

 

(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE
DOKUMENTACJI ZWIĄZANEJ
Z DOWODEM OSOBISTYM
Data wypełnienia wniosku

 

 I.A. DANE WNIOSKODAWCY

 1. Imię
2. Drugie imię
3. Adres
 4. Adres korespondencyjny  
 5. Nazwisko
 6. Nazwa
 7. Telefon
  8. Faks
 9. E-mail

 I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY

 1. Imię
2. Drugie imię
3. Adres
4. Adres korespondencyjny
 5. Nazwisko
 6. Nazwa
 7. Telefon
 8. Faks
 9. E-mail

 II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY1

 1. Nazwisko
  2. Poprzednie nazwisko
 3. Nazwisko rodowe
 4. Imię
 5. Drugie imię
  6. Numer PESEL
 7. Data urodzenia
 8. Miejsce urodzenia
  9. Imię ojca
 10. Imię matki
 11. Seria i numer dowodu osobistego
 12. Ostatnie znane miejsce zameldowania
  12a. Kod pocztowy
 12b. Miejscowość
 12c. Ulica
  12d. Numer domu
 12e. Numer lokalu
 13. Inne

 

 III. ŻĄDANE DOKUMENTY

Inne:
 

 IV UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DOKUMENTACJI2

 

 V. ZAŁĄCZNIKI

 Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt. IV wniosku

1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych3

2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie4

3. Inne:

 

 

1.  Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie

2.  W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępniania dokumentacji

3.  Nie dotyczy podmiotów, o których mowa w art 66 ust 3 pkt 1-12 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010r o dowodach osobistych, sądów oraz innych podmiotów realizujących zadania publiczne, którym żądana dokumentacja niezbędna jest do realizacji zadań określonych w ustawach szczególnych

4.  Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika