Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oferta realizacji zadania publicznego

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /

OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,

O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE

(DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 i 395)


I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta

2. Rodzaj zadania publicznego [1] )

3. Tytuł zadania publicznego

4. Termin realizacji zadania publicznego

Data rozpoczęcia

Data zakończenia

II. Dane oferenta (-tów)

1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji

2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu)

3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa w ofercie
(należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta)

4. Przedmiot działalności pożytku publicznego:

1 działalność nieodpłatna pożytku publicznego:

2 działalność odpłatna pożytku publicznego:

III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta (-tów) wobec organu administracji publicznej, w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta (-tów) wobec organu administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej [2] )

IV.Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego

1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji

2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania

3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania [3] )

4. Zakładany (-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu)

Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego [4] )

Zakładane rezultaty zadania publicznego

Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)

Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika

6. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; przy opisie działania oferent może dokonać analizy wystąpienia ryzyka w trakcie realizacji zadania publicznego)

7. Harmonogram na rok (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.1 do oferty dla każdego roku odrębnie)

Lp.

Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)

Planowany termin realizacji

Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy [5] )

8. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.2 do oferty dla każdego roku odrębnie)

Kategoria kosztu

Rodzaj kosztów (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)

Liczba jednostek

Koszt jednostkowy

(w zł)

Rodzaj miary

Koszt całkowity

(w zł)

z wnioskowanej dotacji

(w zł)

z innych środków finansowych [6] )

(w zł)

z wkładu osobowego [7] )

(w zł)

z wkładu rzeczowego [8] ) [9] )

(w zł)

Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie z harmonogramem

I

Koszty merytoryczne [10] )

Nr poz.

Koszty po stronie:

(nazwa oferenta)

Razem:

II

Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne [11] )

Nr poz.

Koszty po stronie:

(nazwa oferenta)

Razem:

III

Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem [12] )

(nazwa oferenta 1)

(nazwa oferenta 2)

Ogółem:

9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

Lp.

Nazwa źródła

Wartość

1

Wnioskowana kwota dotacji

zł

2

Inne środki finansowe ogółem [13] )

(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)

zł

2.1

Środki finansowe własne 13)

zł

2.2

Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego 13)

zł

2.3

Środki finansowe z innych źródeł publicznych 13), [14] )

zł

Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra, -re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe:

2.4

Pozostałe 13)

zł

3

Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:

(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)

zł

3.1

Wkład osobowy

zł

3.2

Wkład rzeczowy [15] )

zł

4

Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego [16] )

%

5

Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji [17] )

%

6

Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty [18] )

%

10. Informacja o zamiarze odpłatnego wykonania zadania [19] )

(jeżeli oferent(-nci) przewiduje(-ją) pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń)

11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego

(należy opisać kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie)

12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego

(należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego 7), który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)

13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego

(należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowego 9) w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)

14. Inne informacje , które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty

15. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych zadań publicznych


Oświadczam(my) [20]) , że:

1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);

2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego*;

3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;

4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;

5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;

6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

Data:


Załączniki:

1.1. Harmonogram [21]) *.

1.2. Kalkulacja przewidywanych kosztów 21) *.

1.3. Kopia umowy lub statutu spółki potwierdzona za zgodność z oryginałem - w przypadku gdy oferent jest spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.