Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o użyczenie nieruchomości stanowiących zasób gminy

Ozimek, dnia

Imię, nazwisko (firma)

Adres/siedziba

PESEL:

NIP:

REGON:

KRS:

Telefon

(Uwaga: Podanie numeru telefonu może usprawnić załatwienie sprawy)


BURMISTRZ OZIMKA


WNIOSEK

O UŻYCZENIE NIERUCHOMOŚCI

Zwracam się z prośbą o użyczenie, na okres nieruchomości stanowiącej o powierzchni m2, będącej własnością Gminy Ozimek, położonej przy ul. w usytuowanej na / stanowiącej działki/działkę/część działki ozn. nr km

o łącznej powierzchni m2/ar/ha.


Opis proponowanej działalności lub cel użyczenia:

Uzasadnienie wniosku:


Załącznik:

1 x mapa z naniesioną lokalizacją gruntu