Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgoda na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast.

 

 

 

Miejsce składania

 

BURMISTRZ OZIMKA

 

Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego** zarządzonych na dzień

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

PESEL (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzajacego tożsamość):  

Adres zamieszkania:

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli:

       

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

PESEL (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość) : 

Adres zamieszkania:

Oświadczenia i wnioski:

Akt pełnomocnictwa do głosowania

Pouczenie

W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:


- przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu
ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone;


- po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II
tura), o ile zostanie ono przeprowadzone


W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, pełnomocnictwo nie obejmuje wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa

 **Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
***Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.