Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO** ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ

Miejsce składania wniosku

BURMISTRZ OZIMKA


Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

PESEL (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość):

Adres zamieszkania:

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa

Imię (imiona):

Nazwisko:

Imię ojca:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

PESEL (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość) :

Adres zamieszkania:

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym***, zstępnym****, małżonkiem, bratem, siostrą lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli:


Do wniosku załączono:

1. Pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;


2. Kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia
niepełnosprawności wyborcy, a w przypadku obywatela UE niebędącego obywatelem polskim tłumaczenie przysięgłe aktualnego dokumentu potwierdzającego uznanie za osobę o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (nie dotyczy wyborców, którzy najpóźniej w dniu głosowania kończą 75 lat);


3. Kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).


Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania):

Oświadczenia

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania był reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

Pouczenie

W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:
- przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II
tura), o ile zostanie ono przeprowadzone;
- po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie
ono przeprowadzone.
W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem polskim,
pełnomocnictwo nie obejmuje wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.
**Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
***Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.