Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek o dopisanie do spisu osób uprawnionych do udziału w wyborach

 

 

 

Ozimek, dn.

 

 

WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU OSÓB UPRAWNIONYCH DO UDZIAŁU                 

W WYBORACH * 

 

 

(nazwisko i imiona)

  Burmistrz Ozimka 

 

 

Na podstawie art. 28 § 1 oraz § 4  ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. - Kodeks Wyborczy( tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 754 ze zmianami ) w związku z art. 9 §7  wnoszę o dopisanie mnie do spisu osób uprawnionych do udziału w wyborach 

(podać nazwę wyborów)

 w wybranym przeze mnie obwodzie głosowania na obszarze gminy Ozimek:

 

Obwód głosowania  nr

z siedzibą w zgodnie z moim adresem czasowego pobytu:


miejscowość 

ulica: 

nr domu  nr mieszkania 

DANE  WYBORCY:

Nazwisko       Imię ( imiona )                       

Imię ojca        Data urodzenia

(Nr ewidencyjny PESEL)

 

 

Adres aktualnego zameldowania bądź ostatniego zameldowania na pobyt stały:

 

Gmina   kod pocztowy 

Dokładny adres:
Miejscowość 

Ulica  nr domu  nr mieszkania

Nr dokumentu tożsamości 


 

 

*                     Osoba uprawniona do udziału w wyborach może głosować w wybranym przez siebie lokalu obwodowej komisji wyborczej na obszarze gminy, w której stale zamieszkuje (innym niż właściwy dla jej miejsca stałego zamieszkania)  lub w której będzie przebywać w dniu wyborów, jeżeli złoży pisemny wniosek o dopisanie do spisu osób uprawnionych do udziału w wyborach. Wniosek może dotyczyć każdego lokalu obwodowej komisji wyborczej, w tym lokalu przystosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych.

 

*                     W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego lub wymeldowanego na podstawie decyzji administracyjnej, należy podać miejsce ostatniego zameldowania na pobyt stały.