Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów

 

Miejscowość:  Data:
   
Wnioskodawca

 Typ wnioskodawcy:

 
Dane osobowe 
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania 
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt 
Telefon:
Email:
  
 
Dane instytucji
Nazwa skrócona:
KRS:
REGON:
NIP:
Adres siedziby 
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt 
Telefon
Faks:
Email:

 

 
  Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 

 

TYTUŁ
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie
TREŚĆ

Zwracam się z prośba o wydanie zezwolenia na usunięcie rosnących na terenie nieruchomości:

Adres:


nr geodezyjny działki: obręb:

Gatunek :

 Wielkość powierzchni z której zostaną usunięte krzewy w m2: 

 Obwody poszczególnych pni drzew, mierzone na wysokości 130 cm:

 
Miejsce, przyczyna i termin zamierzonego usunięcia (podać termin, do którego zostaną usunięte , a po którym wydane zezwolenie utraci moc ):


Termin zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów (dzień-miesiąc-rok): do dnia

Planowana wycinka z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.


Oświadczam, że jestem świadoma/y dpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych (art. 233 kodeksu karnego), i że:

- tytuł prawny władania nieruchomością

(wpisać jaki: własność, współwłasność, wieczyste użytkowanie, współużytkowanie,  dzierżawa, zarząd, trwały zarząd, administracja oraz inne, dające się udokumentować,)


- posiadaczem nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym (właściel lub współwłaściciel nieruchomości nie żyje i nie przeprowadzono lub nie zostało zakończone postępowanie spadkowe)

- właścicielem urządzeń przesyłowych

(jakich?) 

 

DODATKOWE INFORMACJE

Pouczenie:


Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Przepisy stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej, co jest zgodne z art. 233 § 1 i § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 kodeks karny.

ZAŁĄCZNIKI

1) Zgodę wszystkich właścicieli  nieruchomości, z której mają być usunięte drzewa lub krzewy w przypadku gdy nieruchomość jest współwłasnością. Nie dotyczy wnioskodawcy będącego właścicielem, wieczystym użytkownikiem, zarządcą nieruchomości stanowiącej własność Skarbu Państwa (art. 83 ust. 3 ustawy o ochronie przyrody). Obowiązek dołączania zgody wszystkich współwłaścicieli nie dotyczy również Spółdzielni Mieszkaniowych oraz Wspólnot Mieszkaniowych, w których właściciele powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi (zgodnie z ustawą o własności lokali).

 

2) Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody (o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów, wyznaczając co najmniej 30 dniowy termin na zgłaszania uwag), zawierające obowiązkową klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia” (art. 83b ust. 3 ww ustawy o ochronie przyrody) - dotyczy tylko Spółdzielni Mieszkaniowych i Zarządów Wspólnot Mieszkaniowych

 

3) Rysunek, mapę lub wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane – określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.

 

4) Projekt planu:

a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. - Prawo ochrony środowiska lub


b)przesadzenia drzewa lub krzewu jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania.

 
5) Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane. 
6) Pełnomocnictwo i dowód  uiszczenia opłaty skarbowej w wys. 17 zł (lub podanie podstawy prawnej zwolnienia z opłaty skarbowej) – dotyczy tylko wnioskodawcy działającego przez pełnomocnika. 
7) Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie. 
8. Inne załaczniki:  
PODSTAWA PRAWNA
 (Ustawa o ochronie przyrody Dz. U. z 2018 r. poz. 1614)
    INFORMACJE DODATKOWE
    W przypadku gdy drzewo na wysokości 130 cm posiada kilka pni podać należy obwód każdego z tych pni, natomiast gdy nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.