Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Zgłoszenie pobytu czasowego

 

 

 Zgłoszenie pobytu czasowego
/ Temporary residence registration form

 

1. Dane osoby której dotyczy zgłoszenie/ Details of the person to whom the application relates

Nazwisko
Surname

Imię (imiona
Name (names)

Numer PESEL (o ile został nadany)
PESEL number (if it was issued)

Kraj urodzenia
Country of birth

Jeśli nie masz numeru PESEL, wypełnij / Complete, if you do not have a PESEL number

Data urodzenia
Date of birth

Miejsce urodzenia
Place of birth

Wypełnij, jeśli nie masz miejsca pobytu stałego w Polsce / Complete if you have no place of permanent residence in Poland

Kraj miejsca zamieszkania
Country of the place of residence

2. Dane do zameldowania na pobyt czasowy / Details of the temporary residence

Adres nowego miejsca pobytu czasowego / Address of the new place of temporary residence

Ulica
Street

Numer domu
House number

Numer lokalu
Flat number

Kod pocztowy
Postal code

Miejscowość - dzielnica
City – City district

Gmina
Commune


Województwo
Voivodeship

Deklarowany okres pobytu / Declared period of residence

od
from

do
to

Adres dotychczasowego miejsca pobytu czasowego / Address of the previous place of temporary residence

Nie wypełniaj, jeśli nie masz miejsca pobytu czasowego. Automatycznie zostaniesz wymeldowany z dotychczasowego miejsca pobytu czasowego / Do not complete, if you have no place of temporary residence. Your temporary residence will be automatically deleted

Ulica
Street

Numer domu
House number

Numer lokalu
Flat number

Kod pocztowy
Postal code

Miejscowość - dzielnica
City – City district

Gmina
Commune

Województwo
Voivodeship

 

3. Dane do wymeldowania z miejsca pobytu stałego / Details of a change of permanent residence

Adres dotychczasowego miejsca pobytu stałego / Address of the previous place of permanent residence

Wypełnij, jeśli chcesz się wymeldować z pobytu stałego / Complete if you want to delete your registered permanent residence

Ulica
Street

Numer domu
House number

Numer lokalu
Flat number

Kod pocztowy
Postal code

Miejscowość - dzielnica
City – City district

Gmina
Commune

Województwo
Voivodeship

4. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy

Wypełnij, jeśli pełnomocnik zgłasza meldunek / Complete, if a proxy notifies the registration of residence

Nazwisko
Surname

Imię
Name

 

5. Oświadczenie / Statements, signatures

Potwierdzam że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem / I hereby confirm that the above-mentioned person stays at the address provided

Miejscowość
Place

Data
Date

Załączniki

1. Pełnomocnictwo wraz z ewentualnym dowodem wniesienia opłaty skarbowej ( w przypadku gdy zgłoszenia dokonuje pełnomocnik)

2. Tytuł prawny do lokalu (np. akt notarialny, wypis z księgi wieczystej, umowa najmu)

3. Oświadczenie właściciela nieruchomości (w przypadku gdy osoba meldująca się nie jest równocześnie właścicielem nieruchomości)